Welche Untersuchungen sind für Herzpatienten eigentlich wichtig? Dieser Frage widmete sich Dr. Markus Engelen beim September-Gesprächskreis der Defi-Liga. Dr. Engelen ist Kardiologe am Universitätsklinikum Münster. Immer wieder betreut er dort auch Patienten mit implantiertem ICD. Über 50 Teilnehmer_innen waren in die Akademie Franz Hitze Haus gekommen, um sich von ihm durch den Dschungel der Herzuntersuchungen führen zu lassen. Darunter auch wieder einige Neuzugänge. »Wir hatten zuerst gar nicht genug Stühle, um alle unterzubringen«, berichtet Angelika Däne, Vorstandsvorsitzende der Defi-Liga e.V. und Mitorganisatorin. Für sie und ihr Team »war es wieder einmal eine gute Bestätigung dafür, dass wir mit unserem Angebot genau die Fragen zur Sprache bringen, mit denen unsere Mitglieder konfrontiert sind.«

Dr. Markus Engelen beim September-Gesprächskreis der Defi-Liga. Foto: © Defi-Liga Dr. Markus Engelen beim September-Gesprächskreis der Defi-Liga.
Foto: © Defi-Liga

Als Dr. Engelen dann einen Überblick über die gängigen Untersuchungen für Herzpatienten gab, war allen schnell klar: Es sind viele und es ist gar nicht so einfach, diesen Überblick zu behalten. Dank Dr. Engelen gelang das im Verlauf des Nachmittags jedoch prächtig. Sein Vortrag war klar strukturiert und kam – nicht ganz so üblich bei Medizinern – weitgehend ohne Fremdworte aus. Die Gäste dankten es dem Herz-Spezialisten mit engagierten Fragen, auf die er gerne und individuell einging. Angelika Däne war begeistert: »Ein informativer Vortrag, bei dem sehr klar wurde, warum die Untersuchungen durchgeführt werden und was sie bringen. Wo die Risiken liegen und ob es Alternativen gibt. Toll!«

Ihren ausdrücklichen Dank richtete Angelika Däne auch an die Adresse der Akademie Franz Hitze Haus, die wieder einmal dafür sorgte, dass sich alle rundum wohl fühlen konnten.

Für alle, die am 5. September 2014 nicht dabei waren, gibt’s hier den Überblick der verschiedenen Herz-Untersuchungen zum Nachlesen:

Ruhe-EKG

Bei jedem Herzschlag entsteht im Herzen ein schwacher elektrischer Strom, der sich ausbreitet. So sorgt er dafür, dass sich das Herz zusammenzieht und Blut durch den Körperkreislauf pumpt. Bei einem Elektrokardiogramm (EKG) werden diese »Erregungen« und ihre Ausbreitung aufgezeichnet und in Form von Kurven abgebildet. Jede elektrische Herzaktion bildet eine Kurve aus.

Mit einem EKG lässt sich der Verlauf einer Herzerkrankung überwachen. Ärzte lesen aus einem EKG den Herzrhythmus und die Herzfrequenz ab. Sie erkennen, ob es Störungen oder Veränderungen bei der Entstehung der Erregung oder bei der Weiterleitung der Erregung gibt. Auch Vorhofflimmern, Vorhofflattern und lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zeigen sich im EKG. Ebenfalls, ob die Herzmuskulatur zurückgebildet ist, bzw. ihre Durchblutung stimmt. Ist dies nicht der Fall, besteht die Gefahr eines Herzinfarkts.

Auch Medikamente können die Erregungsaktivitäten des Herzens stören. Deshalb sei es wichtig, so Dr. Engelen, vor einem EKG immer die Medikamente anzugeben, die man einnehme. Dr. Engelens Fazit zum Ruhe-EKG lautete: »Eine harmlose Untersuchung mit eher geringer Aussagekraft. Allerdings gibt es auch keine vergleichbar kostengünstige Alternative.«

Belastungs-EKG

Liegen die Patienten beim Ruhe-EKG entspannt auf einer Liege, müssen sie für ein Belastungs-EKG auf ein Laufband oder – wie im Uniklinikum Münster – auf ein Fahrradergometer. Ziel ist, die Test-Parameter des Ruhe-EKG zu kontrollieren, während die Patienten aktiv sind und ihr Herz stärker belastet ist.

Darin liegt auch das Risiko dieser Untersuchung für ICD Patienten: steigt nämlich die Herzfrequenz während eines Belastungs-EKG zu hoch an, besteht für sie die Gefahr, dass der Defi einen Schock auslöst. Dr. Engelen riet deshalb dringend dazu, den ICD-Ausweis immer bei sich zu führen.

Wolle man bei einem ICD-Patienten klären, ob er unter einer Ischämie leide, kämen als Alternativen zum Belastungs-EKG die Myokardszintigraphie (s.u.) und das Stress-Echo (s.u.) infrage. Ein Stress-MRT (s.u.) sei für ICD-Patienten indes keine Alternative.

Spiro-Ergometrie

Bei der Spiro-Ergometrie ist Schummeln nicht möglich. Sie bestimmt die objektive Belastbarkeit des Herzens, die maximale Sauerstoffaufnahme des Körpers sowie andere Funktionsparameter der Lunge. Die Spiro-Ergometrie, so Dr. Engelen, habe somit eine deutlich höhere Aussagekraft als ein normales Belastungs-EKG. Nachteilig sei für die Patienten die etwas unangenehme Atemmaske, die sie bei der Untersuchung tragen müssen. Abgesehen davon gelten für ICD-Patienten dieselben Risiken wie beim Belastungs-EKG.

Echokardiographie von außen

Eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens von außen bezeichnet man als transthorakale Echokardiographie. Sie gibt zum Beispiel Aufschluss über die Herzfunktion (EF), die Größe der Herzhöhlen und die Dicke der Herzwände. Außerdem zeigt sie, ob die Struktur und Funktion der Herzklappen in Ordnung ist – ob sie dicht sind oder ob eine Engstelle besteht.

Die Herzleitung, so Dr. Engelen, werde bei der transthorakalen Echokardiographie berechnet und könne deshalb ungenau sein. Auch die Abschätzung der Rechtsdrücke sei eine geschätzte Berechnung, die großen inter- und intraindividuellen Schwankungen unterliege. Im Rahmen der Untersuchung könne eine Herzinnenhaut- oder Klappen-Entzündung (Endokarditis) manchmal erkannt, allerdings NICHT ausgeschlossen werden. Für Patienten könne die Untersuchung aufgrund der Lagerung unangenehm sein.

Echokardiographie von innen

Eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens durch die Speiseröhre nennt man transösophageale Echokardiographie. Sie wird angewendet, wenn man auf eine Endokarditis hin untersucht – das kann eine Herzinnenhaut- oder Klappen-Entzündung sein, die bei ICD Patienten zum Beispiel durch Sonden hervorgerufen werden. Auch Herzklappen-Fehler quantifiziert man mit dieser Untersuchung.

Sie finde unter einer Sedierung / Kurznarkose statt und sei für den Patienten vergleichbar mit einer Magenspiegelung. Trotzdem gebe es, so Dr. Engelen, wie bei jeder Kurznarkose ein Sedierungs-Risiko. Zu den weiteren Risiken gehören Übelkeit und Erbrechen sowie Zahn- oder Speisewegsschäden. Wolle man eine Endokarditis ausschließen, gebe es zu dieser Methode keine Alternative; Klappenfehler könne man alternativ mit einem MRT quantifizieren – dies gelte allerdings nur für Patienten ohne ICD.

Stress-Echokardiographie

Die Stress-Echokardiographie ist eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens unter Belastung. Diese Belastung wird entweder medikamentös (Dobutamin, Adenosin) oder physikalisch herbeigeführt. Mit dieser Untersuchung klärt man die Frage nach einer Ischämie, die durch Belastungen hervorgerufen wird. (Eine Ischämie ist eine Minderdurchblutung oder ein Durchblutungsausfall eines Organs.) Die Untersuchung wird auch angewendet, um Herzkatheter-Untersuchungen zu vermeiden – ist jedoch nur eingeschränkt durchführbar bei Vorhofflimmern.

Zu den Risiken einer Stress-Echokardiographie, so Dr. Engelen, gehören Übelkeit und Herzrhythmusstörungen – gegebenenfalls sogar eine Defibrillation. Steige die Herzfrequenz zu hoch, bestehe auch die Gefahr eines ICD Schocks. Deshalb gelte auch hier, was Defi-Träger meist sowieso tun: immer den Ausweis dabei haben und auf den ICD hinweisen. Um eine Ischämie zu quantifizieren, komme alternativ auch die Myokardszintigraphie (s.u.) und das Stress-Echo infrage. Ein Stress-MRT sei bei ICD-Patienten keine Alternative.

Myokardszintigraphie (MSZ)

Ein MSZ untersucht die Lebendigkeit (Vitalität) des Herzens und klärt, ob eine Ischämie vorliegt, die durch Belastungen indiziert ist. Je nach Vitalität entscheiden die Kardiologen dann, ob sich ein Kathetereingriff oder eine Stimulation an einer bestimmten Stelle lohnt. Auch, wenn eine Ischämie vorliegt, können sie mithilfe dieser Untersuchung entscheiden, ob ein Katheter-Eingriff angeraten ist. Ein MSZ ist eine Untersuchung mit einer ungefährlichen radioaktiven Tracer-Substanz. Sie birgt sehr wenige Risiken, Schwangere und Kinder müssen gegebenenfalls besonders behandelt werden. Bei sehr vielen schlecht durchbluteten Arealen berge diese Untersuchung jedoch Schwächen.

Stress-Positronen-Emissions-Tomografie | Computer-Tomographie

Die Stress-PET-CT ist eine Kombination aus MSZ-Prinzip und Computer-Tomographie – und eine Untersuchung, die derzeit noch erprobt wird. Unter anderem am Universitätsklinikum Münster. Die Tracer-Substanz ist hier radioaktiv markierter Ammoniak. Als Vorteil, so Dr. Engelen, verspreche man sich von dieser Untersuchung eine bessere Auflösung, die Möglichkeit der Messung der Durchblutung (Perfusion) und der Perfusions-Reserve. .. Die Tracer-Zubereitung sei allerdings noch umständlich, teuer und nicht in Studien evaluiert. Von einer Routine-Untersuchung könne man bei der Stress-PET-CT im Augenblick noch nicht sprechen.

Röntgen Thorax (in zwei Ebenen)

Hierbei handelt es sich um das klassische Lungen-Röntgenbild. Mit ihm klärt man, ob es Stauungen in der Lunge gibt oder Infiltrate, die zu Lungenentzündungen führen könnten. Außerdem kann man bei ICD Patienten sehen, ob die Lage der Sonden sich verändert hat.

Die Strahlung sei nach wie vor ein Risiko, so Dr. Engelen. Meist gebe es zu dieser Untersuchung keine Alternative, dennoch sei eine sparsame Anwendung geraten.

Computer Tomographie (CT)

Für Defi-Patienten ist eine CT des Herzens, der Lunge sowie eine CT-Angiographie (Gefäßdarstellung) relevant. Sie liefern alle deutlich bessere Bilder als das konventionelle Röntgenbild; die CT-Angiographie biete zudem auch die Möglichkeit, Gefäße darzustellen.

Allerdings, so Dr. Engelen, sei auch die Computer Tomographie nicht ohne Risiken. Sie gehe mit einer hohen Strahlung und ggf. hohen Mengen von Kontrastmitteln einher. Außerdem gebe es bei der CT-Angiographie keine Interventionsmöglichkeit, sobald man mit ihr begonnen habe. Als Alternative zum Ausschluss / Nachweis einer koronaren Herzerkrankung kommt ein MRT oder die Koronarangiographie als Gold-Standard in Frage.

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)

Die MRT ist auch unter dem Namen „Kernspin-Untersuchung“ bekannt. Hierbei werden die Wassermoleküle des Körpers magnetisch angeregt. Dadurch ergibt sich eine sehr genaue strukturelle und funktionale Darstellung des Herzens. Deshalb liefert die MRT oft gute Hinweise für die Ursache einer Herzerkrankung – zum Beispiel könne man mit ihr eine Herzmuskelentzündung (Myokardis) oder einer Speichererkrankung nachweisen. Ein Stress-MRT liefere außerdem ggf. den Nachweis einer belastungsindizierten Ischämie.

Bei kardialen Implantaten wie einem ICD, SM oder CCM sei ein MRT des Herzens in der Regel nicht möglich – selbst wenn die Geräte von der Herstellerseite als »bedingt MRT-tauglich« ausgewiesen seien.

Stress-MRT

Das Stress-MRT ist vom Prinzip her ähnlich wie das Stress-Echo oder das Belastungs-MSZ. Es bietet eine gute räumliche Auflösung, so dass sich vitales Gewebe, Narben, Muskelgewebe im Winterschlaf (Hibernating myocardium) oder eine belastungsindizierte Ischämie.

Aber auch hier gelte, so Dr. Engelen: Bei kardialen Implantaten wie einem ICD, SM oder CCM sei ein MRT nicht angeraten – selbst wenn die Geräte von der Herstellerseite als »bedingt MRT-tauglich« ausgewiesen seien.

Linksherzkatheter-Untersuchung

Mit dieser Untersuchung lässt sich die Anatomie der Herz-Korona und der linke Ventrikel mitsamt aller Wandabschnitte gut darstellen und beurteilen.

Vorteilhaft sei, so Dr. Engelen, dass diese Untersuchung bei Bedarf auch eine Intervention, also einen Eingriff wie die Implantation eines Gefäß-Stützröhrchen (Stent) zulasse. Nachteilig hingegen, dass es sich um eine Kontrastmittel-Untersuchung handele und ebenfalls die Risiken des Röntgens zum Tragen kämen.

Zur Diagnostik der proximalen Gefäßabschnitte gäbe es als Alternative ein Coronar-CT, als Alternative zu einer Katheterintervention oft nur eine Bypass-Operation.

Rechtsherzkatheter-Untersuchung

Hierbei misst man sowohl den Druck im rechten Herzen als auch im Lungenkreislauf. An verschiedenen Stellen im Herzen wird dem Patienten dabei Blut abgenommen. Daraufhin kann man dann das Herz-Zeit-Volumen feststellen. Außerdem klärt sich, ob es zu Blutübertritten zwischen arteriellen und venösen Gefäßen (Shunts) gekommen ist.