Wie man Elektrodendefekte erkennt und behandelt, erläuterte Dominik Andreas Voigt (re.) im September-Gesprächskreis. Der stellv. Vorsitzende Andreas Belz dankte ihm für seine umfassenden Informationen. Foto: © DEFI-LigaWie man Elektrodendefekte erkennt und behandelt, erläuterte Dominik Andreas Voigt (re.) im September-Gesprächskreis. Der stellv. Vorsitzende Andreas Belz dankte ihm für seine umfassenden Informationen. Foto: © DEFI-LigaWelche Probleme können die Elektroden bei ICD-Patient_innen verursachen? Wie kann man diese Probleme erkennen – und nach welchen Kriterien entscheiden Mediziner schließlich, ob eine Elektrode entfernt oder ersetzt werden muss? Diesen Fragen ging Dominik Andreas Voigt am 4. September 2015 beim ersten Defi-Gesprächskreis nach der Sommerpause nach. Er ist Kardiologe in der Abteilung für Rhythmologie am Universitätsklinikum Münster (UKM). Rund 30 Menschen waren gekommen, um sich genauer über das Thema zu informieren. „Der Andrang“, so Vorsitzende Angelika Däne, „ist nur zu verständlich. Die begrenzte Haltbarkeit von Elektroden ist ein echter Knackpunkt in der Defi-Therapie. Für Defi-Patienten kehrt das Thema immer wieder und ist deshalb ein ganz drängendes Problem.“

Was Herzkurven dem Arzt sagen können

Mit verschiedenen Schaubildern veranschaulichte Herr Voigt zunächst, was Kardiologen anhand einer Herzkurve sehen können: Ist der Patient gesund, sieht der Arzt einen normalen Herzschlag. Diesen bezeichnet man als Sinusrhythmus. Der Name erinnert daran, dass der Taktgeber des normalen Herzschlags der Sinusknoten ist. Einen schnellen, potentiell lebensbedrohlichen Herzrhythmus aus den Herzkammern bezeichnet man als ventrikuläre Tachykardie. Eine schwere Erkrankung des Herzmuskels oder vererbte Ionenkanaldefekte sind häufig die Ursache einer solchen Arrhythmie. Aber auch Medikamente, die eigentlich zur Therapie von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden, können zu einer ventrikulären Tachykardie führen. Ist die Kammeraktivität sogar so schnell und unkontrolliert, dass sie kaum noch messbar ist, bezeichnet man dies als Kammerflimmern. Tritt ein Kammerflimmern ein, kann das Herz das Blut nicht mehr in den Kreislauf pumpen und es besteht Lebensgefahr. Ein Herzinfarkt oder eine Erkrankung des Herzmuskels (Kardiomyopathie) können Kammerflimmern oder Kammerflattern verursachen. Auch Kalium- und Magnesiummangel oder eine hohe Kalzium-Konzentration im Blut können beide Erkrankungen begünstigen. Und schließlich auch Medikamente, die eigentlich zur Therapie von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden.

Was passiert bei der Nachsorge-Untersuchung?

Um sich dem Thema zu nähern, gab Dominik Voigt zunächst den grundsätzlichen Hinweis, dass ICD beides haben: eine Tachyfunktion zur schnellen Behandlung lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen. Und eine Schrittmacherfunktion – die sogenannte Bradyfunktion. Sie schützt vor zu langsamem Herzrhythmus oder vor Pausen, die mit Prä-/Synkopen einhergehen können. Anschließend gab Herr Voigt dann einen Überblick über die gängigen ICD Systeme und schilderte den Verlauf einer Nachsorge-Untersuchung. Diese beginnt mit der Anamnese. Die Ärzte fragen den Patienten dort nach seinem und ermitteln, ob er zum Beispiel Schmerzen im Brustbereich hat oder unter Atemnot leidet; wie es mit seiner Belastungsfähigkeit aussieht oder ob bei ihm weitere Krankheiten aufgetreten sind. Anschließend folgen eine körperliche Untersuchung und ein Ruhe-EKG. Außerdem erfragen die Kardiologen, welche und wie viele Medikamente der Patient aktuell einnimmt. Sie ermitteln dabei auch, ob Änderungsbedarf besteht. Schließlich kontrollieren die Kardiologen das Aggregat sowie die Elektroden. Gibt es Anlass für weitere Untersuchungen, sind dies zum Beispiel Echokardiographien, Belastungs-EKG oder Laboruntersuchungen. Ein zentraler Parameter bei der Kontrolle des Aggregats ist der Batteriestatus. Bei der Kontrolle der Elektroden untersucht der Kardiologe dann folgende Einflussgrößen:

Reizschwellenanstieg

Normalerweise löst ein Impuls eines Schrittmachers eine Herzaktion aus. Für einen solchen Impuls ist eine bestimmte Spannung pro Zeiteinheit nötig. Diese wird als Reizschwelle bezeichnet. Je nachdem, wie der Kontakt zwischen der Elektrodenspitze und dem Herzmuskel ist und wie leitfähig das Herzmuskelgewebe an der Kontaktstelle ist, hat dies Einfluss auf die Reizschwelle. Treten hier Probleme auf, steigt die Reizschwelle an und es kann zu einem Exitblock kommen. Dieser liegt dann vor, wenn das Herz nicht mehr auf die stimulierenden Impulse des Schrittmachers reagiert. Der Normwert der Reizschwelle liegt nach einer Erstimplantation in der Regel bei <1V pro 0,5 ms.

Impedanz

Einen fehlerhaften Stromwiderstand der Elektroden erkennt der Kardiologe an einem Anstieg oder Abfall der Impedanz. Sie wird in Ohm gemessen und erfasst vereinfacht ausgedrückt alle Parameter, die mit einem intakten Stromkreis aus Defiaggregat, Elektrode und Herzmuskelgewebe zusammen hängen. Sie sagt etwas darüber aus, ob sie fehlerhaft verbunden oder gebrochen sind, ob sie sich verschoben haben (Dislokation) oder ob ihr Material verschlissen ist – was wiederum Auswirkungen auf die Stimulationsfähigkeit und die Fähigkeit zur Schockabgabe hat. Der Normwert der Stimulationsimpedanz liegt bei 200 bis 2000 Ohm. Der Normwert der Schockimpedanz liegt bei 20 bis 200 Ohm.

Oversensing/Undersensing = Wahrnehmung

Beim Oversensing nimmt de Elektrode Störimpulse wahr, die nicht durch die Herzreaktion des Patienten hervorgerufen werden. Auch das Oversensing gibt dem Kardiologen Hinweise darauf, ob Elektroden gebrochen, nicht richtig isoliert oder verschlissen sind. Er kann darauf reagieren, indem er die Programmierung des Aggregats – das heißt seine Empfindlichkeit – anpasst. Bei trotz Umprogrammierung weiterhin auftretenden inadäquaten Therapieabgaben oder blockierter Schrittmacherfunktion müssen die Elektroden revidiert werden.

Beim Undersensing wiederum nimmt die Elektrode die Eigenreaktionen nicht adäquat wahr und das Aggregat kann unter Umständen trotz Eigenrhythmus Schrittmacherstimulationen abgeben. Zudem können lebensbedrohliche, behandlungsbedürftige Rhythmusstörungen vom Defibrillator übersehen werden. Auch hier kann der Kardiologe durch Anpassung der Empfindlichkeit reagieren: Falls das Undersensing dadurch nicht zu beheben ist, muss die Elektrode ausgetauscht werden. Der Normwert der Wahrnehmung liegt nach einer Erstimplantation üblicherweise bei > 10mV.

Sonden-Endokarditis

Eine Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut – hervorgerufen durch Bakterien. Wachsen die Bakterien an der Elektrode, spricht man von einer Sonden-Endokarditis. Mit der Folge, dass der gesamte ICD operativ entfernt werden muss. Es reicht nicht aus, die Sonden-Endokarditis mit Antibiotika oder anderen Maßnahmen zu behandeln. Bleibt eine Sonden-Endokarditis gar unbehandelt, verläuft sie in den meisten Fällen letal.

Produktionsbedingte Probleme

Die Hersteller medizinischer Geräte arbeiten ständig an der Verbesserung ihrer Produkte. Elektroden werden immer besser: immer neue verfeinerte Entwicklungen – so kommt es, das Reihen auslaufen; vereinzelt kommt es außerdem vor, dass Elektroden vom Markt genommen werden. So stellte die Firma Medtronic zum Beispiel 2007 die Produktion der Elektrode „Sprint Fidelis“ ein, da sie ein erhöhtes Bruchrisiko barg.

Wie entscheidet der Kardiologe?

Wann es angezeigt ist, eine Elektrode zu extrahieren, zeigt folgender Überblick:

Elektrodenwechsel/ -entfernung notwendig bei ...

  • Oversensing mit inadäquater Therapie-Abgabe, das durch Umprogrammierung nicht behoben werden kann
  • Undersensing, das durch Umprogrammierung nicht behoben werden kann
  • defekter Stromkreis (Impendanz)
  • hohe Reizschwelle mit unzureichendem Eigenrhythmus
  • dislozierte (verschobene) Elektroden
  • Wundheilungsstörungen mit Hautdefekt
  • Sonden-Endokarditis (das gesamte Gerät wird entfernt)

Elektrodenwechsel/ -entfernung möglich bei ...

  • Anstieg der Reizschwelle
  • Over- oder Undersensing, das durch Umprogrammierung behoben werden kann

Elektrodenwechsel/ -entfernung nicht nötig bei ...

  • kontinuierlicher Veränderung der Elektrodenwerte
  • prophylaktisch (z.B. altersbedingt)

Methoden zur Entfernung von Elektroden

Normalerweise verbleiben Elektroden im Körper des Patienten. Für den Fall, dass sie herausgenommen werden müssen, erläuterte Herr Voigt, auf welche Weise sie entfernt werden können: Ist die Elektrode nicht mit dem umliegenden Gewebe verwachsen, entfernt der Kardiologe sie durch mechanischen Zug. Dies gelingt meist dann, wenn die Elektroden erst wenige Jahre implantiert sind. Sind die Elektroden mit dem Gewebe verwachsen, benutzt der Kardiologe u.a. einen Laser mit geringer Eindringtiefe (Excimer Laser), um die Verwachsungen zu lösen. Die Laserentfernung, so Herr Voigt, ist ein sehr erfolgreich durchgeführtes Extraktionsverfahren; allerdings ist es dabei wichtig, einen Operateur zu finden, der erfahren mit dem Verfahren ist, da nicht unerhebliche perioperative Risiken bestehen und gravierende Komplikationen auftreten können. Dies ist vor allem in speziellen Zentren oder Kliniken der Fall. Helfen die vorgenannten Methoden nicht, bleibt als ultima ratio eine operative Entfernung – die mit einer nicht ungefährlichen Öffnung des Brustkorbs (Thorakotomie) einhergeht.

Wie das Herz: auch die Defi-Kontrolle braucht einen Rhythmus

Zur ersten Kontrolluntersuchung kommt es am ersten postoperativen Tag und sechs Wochen nach der Implantation. Dabei werden alle Einstellungen des Defis getestet und überprüft, ob die Programmierung des Gerätes angepasst werden muss. Danach erfolgen regelmäßige Kontrollen alle drei bis vier Monate. In kürzeren Abständen finden die Kontrollen nur dann statt, wenn die Messwerte nicht stabil sind, wenn weitere Anpassungen der Messwerte nötig sind oder wenn ein Austausch bald bevorsteht. Zu außerplanmäßigen Kontrollen bitten die Ärzte nach einer Defibrillation, bei neu auftretenden Rhythmusstörungen oder Synkopen, vor und nach Kernspin-Untersuchungen bei MRT-tauglichen Defibrillatoren, nach Strahlentherapien oder nach bestimmten chirurgischen Eingriffen – und natürlich bei jedem Verdacht auf einen Mangelfunktion des Aggregats.

Zusammenfassung

Probleme beim Elektrodenwechsel könne man nicht verallgemeinern, so Dominik Voigt. Beinahe jede Patienten-Gerätekombination sei einzigartig. Deshalb seien auch alle Probleme individuell. Grundsätzlich aber gelte, dass eine regelrechte Defi-Funktion gewährleistet sein müsse – bei Schrittmacher-abhängigen Patienten auch diese. Um zusätzliche Operationen zu vermeiden, ist es sinnvoll, die nächste Elektrodenrevision mit dem nächsten Aggregatwechsel zu verbinden. Dies jedoch nur, sofern kein akuter Handlungsbedarf bestehe. Eine Extraktion empfehlen die Kardiologen wie Herr Voigt nur nach einer sorgfältigen Abwägung der Nutzen und Risiken. Wichtig sei außerdem, dass Patient und Arzt gemeinsam zu einer Entscheidung finden. Abschließend empfahl Herr Voigt den Teilnehmer_innen, die regelmäßigen Nachsorgeintervalle einzuhalten. Diese Untersuchungen seinen auch dazu da, um Elektrodenprobleme frühzeitig zu entdecken.